מספר המבוטחים:
מבוטח יחיד     פוליסה זוגית

                 

סכום ביטוח החיים

------------------------------------------------------------------

מבוטח ראשי - פרטים אישיים

מבוטח ראשי - גיל
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70

מבוטח ראשי - מין
גבר אישה

מבוטח ראשי- עישון
מעשן לא מעשן